A efectos del presente e importante estudio vamos a distinguir las reclamaciones que se producen antes de agotarse el plazo máximo de duración de 365 días, de las que se formulan tras agotarse tal período.
Antes del cumplimiento de los 365 días desde el inicio de la situación de IT
En este período temporal, el alta médica puede ser emitida bien el Servicio Público de Salud, bien por los inspectores médicos del INSS, en los casos de contingencias comunes. En los supuestos de contingencias profesionales, por la Mutua colaboradora. Vamos a estudiar cada uno de ellos por separado para una mejor comprensión.
➡️ Emitida por el Servicio Público de Salud o el INSS
Tratándose de contingencias comunes, emitida el alta por el Servicio Público de Salud o por el INSS, el procedimiento de impugnación a seguir es el mismo, debiendo distinguirse únicamente el destinatario del mismo, según la extensión del alta sea formulada por una u otra entidad gestora, de acuerdo con la última redacción del artículo 170 TRLGSS.
Así, si el parte de alta es emitido por el Servicio Público de Salud o por la Inspección médica del INSS, procede la formulación de Reclamación Previa frente a la misma, de acuerdo con lo prevenido en los artículos 71.2 párrafo segundo de la LRJS, en el plazo de 11 días hábiles a contar desde el siguiente a la emisión de aquélla.
➡️ Emitida por Mutua colaboradora
Emitida alta médica por la Mutua colaboradora con la Seguridad Social, el interesado podrá iniciar el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta de acuerdo con lo prevenido en el artículo 4 del R.D. 1430/2009, ante la Entidad Gestora, I.N.S.S. o Instituto Social de la Marina, en su caso.
Para ello, en el plazo de 10 días hábiles siguientes a la notificación del alta médica presentará la solicitud mediante el impreso disponible en la página web de la entidad, acompañando el historial médico previo relacionado con el proceso de I.T. del que disponga, o en su caso copia de la solicitud de dicho historial a la Mutua.
APUNTE
Igualmente comunicará el interesado el inicio del procedimiento a la empresa el mismo día de la solicitud o en el siguiente día hábil.
El inicio de este expediente, cuya tramitación ha de considerarse preferente por la Entidad Gestora con el fin de que se dicte la resolución correspondiente en el menor tiempo posible, suspende los efectos de la alta médica emitida, entendiéndose prorrogada la situación de IT derivada de contingencia profesional, y manteniéndose el abono de la prestación, sin perjuicio de que posteriormente pueda considerarse indebidamente percibida.
El INSS, o en su caso el Instituto Social de la Marina, comunicará a la Mutua colaboradora el inicio del procedimiento especial de revisión para que aporte los antecedentes relacionados con el proceso de IT en el plazo improrrogable de 4 días hábiles, y a la empresa en el de 2 días hábiles.
A su vez, cuando el interesado solicite una baja médica derivada de contingencias comunes y se reconociera la existencia de un proceso previo de IT derivado de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el Servicio de Salud deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar el procedimiento especial de revisión en el plazo de los 10 días hábiles siguientes al de notificación del alta médica, comunicando además a la Entidad Gestora competente con carácter inmediato, la existencia de dos procesos distintos de IT. que pudieran estar relacionados. En estos casos se iniciará el abono de la prestación de IT. por contingencias comunes hasta la resolución del procedimiento, sin perjuicio del reintegro por parte de la Mutua a la Entidad Gestora en el caso de que el alta expedida por ella no produzca efecto, y con el abono al interesado de la diferencia a su favor.
La Mutua podrá pronunciarse reconociendo la improcedencia del alta emitida, en cuyo caso se producirá el archivo del expediente; en otro caso, el Director Provincial competente dictará la resolución que corresponda, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades (EVI), en el plazo máximo de 15 días hábiles desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora.
De acuerdo con el número 12 del artículo 4 de este R.D. 1430/2009, la Resolución del expediente de revisión de las altas médicas expedidas por las Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social tendrá los efectos atribuidos a la Resolución de una Reclamación Previa de conformidad con lo dispuesto por el artículo 71.6 párrafo segundo de la LRJS, de forma que es directamente impugnable ante los Juzgado de lo Social en el plazo de 20 días hábiles.
➡️Emitida por Mutua sin revisión
Cabe referirse a otra posibilidad más de actuación en el caso de que el alta médica haya sido emitida por la Mutua colaboradora, como en el supuesto anterior, pero no haya sido objeto de impugnación a través del procedimiento especial de revisión del alta. En esta situación, cabe la formulación de Reclamación previa ante la Mutua dentro del plazo de 30 días hábiles a contar desde el siguiente a la extensión del alta, si bien, a diferencia del procedimiento especial anterior, esta reclamación no suspende los efectos de aquélla.
Tras el cumplimiento de los 365 días transcurridos desde el inicio de la IT
Según el tenor literal del artículo 170.2 TRLGSS transcurridos los 365 días desde el inicio de la situación de IT ya sea por contingencias comunes o profesionales, la Dirección provincial del INSS será la única competente para decidir el alta médica por curación, por mejoría que permita la reincorporación al trabajo, por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos convocados por la entidad gestora o el inicio de un expediente de incapacidad permanente.
IMPORTANTE
Es preciso tener en cuenta que, con la modificación estudiada, se elimina la posibilidad de recurrir la decisión del INSS de acordar una prórroga por un máximo de 180 días dado que ésta se produce automáticamente cuando no se haya emitido el alta médica. Por consiguiente, se ha eliminado a partir del 17 de mayo de 2023 la formulación de Reclamación frente a la Resolución del INSS de acordar la referida prórroga dado que ahora se entiende que tal prórroga es automática si no ha existido emisión de alta médica.
Producida pues el alta médica, su impugnación puede producirse por dos vías, la manifestación de disconformidad o la Reclamación previa.
1️⃣Manifestación de disconformidad
De acuerdo con el número 3 del artículo 170 TRLGSS, frente a la Resolución de la Dirección Provincial del INSS que decida la emisión del alta por curación o mejoría del trabajador que le permita reanudar su trabajo, cabe formular la manifestación de disconformidad en el plazo máximo de cuatro días naturales.
La manifestación de disconformidad se formula ante la Inspección Médica del Servicio de Salud autonómico competente, la cual puede discrepar con el alta formulada o confirmarla expresa o tácitamente. Si la Inspección discrepara del criterio de la entidad gestora de emisión del alta, podrá proponer a ésta, en el plazo máximo de 7 días naturales, la reconsideración de su decisión, “...especificando las razones y fundamento de su discrepancia...”, indica expresamente el final del número 3 del mismo artículo 170.2 TRLGSS.
En el supuesto de que en virtud de la discrepancia formulada por el trabajador o de la propuesta de la Inspección Médica, la Dirección Provincial del INSS, previa consulta al EVI, reconsiderase su decisión, se reconocerá al interesado la prórroga de la situación de IT. En sentido contrario, si se reafirmara la entidad gestora en el alta, sólo se prorroga la situación de IT hasta la fecha de la última resolución confirmatoria del alta médica.
COMENTARIO
Es de destacar que el texto expreso del párrafo tercero in fine del número 3 del artículo 170 TRLGSS compulsa a la Dirección Provincial del INSS a aportar las pruebas complementarias que fundamenten su decisión de confirmar el alta cuando haya existido propuesta de reconsideración por parte de la Inspección Médica, pero ciertamente, la práctica nos indica que, de una parte, es escasísima la intervención de la Inspección Médica formulando propuestas de reconsideración de altas médicas emitidas por la entidad gestora; y de otra, que las pruebas complementarias suelen limitarse a la emisión de nuevo informe del EVI ratificando su anterior proposición, resultado en todo caso de una nueva valoración en virtud de informe aportados de parte pero sin que existan realmente las “pruebas complementarias” practicadas por el INSS que fundamenten la reafirmación en la resolución inicial de extensión de alta médica.
La simple formulación de la disconformidad hace que la IT se vea prorrogada hasta que el alta médica adquiera plenos efectos, esto es, hasta el transcurso de 11 días naturales siguientes a su emisión, de acuerdo con el párrafo cuarto del mismo artículo 170.2 TRLGSS.
La manifestación de disconformidad en fin, de acuerdo con el desarrollo reglamentario constituido por el R.D. 1430/2009 en su artículo 8.12 y los artículos 71 y 140 de la LRJS constituye realmente el cauce de agotamiento de la vía administrativa, por lo que la resolución de la entidad gestora será impugnable directamente ante la jurisdicción social en el plazo de 20 días hábiles, desde la adquisición de plenos efectos del alta o desde el día siguiente a la notificación del alta definitiva acordada por la entidad gestora.
2️⃣Formulación de Reclamación previa frente al alta
Nos encontraríamos ante dos situaciones, la primera podríamos decir que, de carácter ordinario, con alta por el INSS, y la segunda, frente a alta emitida por la Mutua colaboradora que no hubiese sido objeto de procedimiento especial de revisión.
➡️Reclamación Previa frente al INSS
En este supuesto nos encontraríamos con las emisiones de alta producidas por el INSS —recordemos que es la única entidad competente una vez transcurridos 365 días desde el inicio de la IT.—, cuya impugnación no se hubiera llevado a cabo a través del procedimiento de manifestación de disconformidad, de manera que, transcurrido el plazo de cuatro días naturales para formular aquélla, no se hubiera presentado, la posibilidad de impedir la firmeza y producción de efectos del alta médica —que al fin y a la postre constituye una manifestación de resolución del expediente administrativo de I.T. iniciado con la emisión de la baja médica—, es la interposición de una Reclamación previa en el plazo de 30 días hábiles desde el día siguiente al alta, de acuerdo con el número 5 del artículo 71 LRJS.
Y la resolución, expresa o tácita, desestimatoria, será impugnable ante los órganos de la jurisdicción social mediante demanda a interponer en el plazo de 20 días a contar desde el siguiente a la desestimación de la Reclamación Previa, según el número 6 párrafo segundo del precitado artículo 71 LRJS.
➡️Reclamación Previa frente a Mutua
Nos referimos ahora a un supuesto que podríamos calificar de actuación indirecta: el alta emitida por una Mutua colaboradora con la Seguridad Social en un proceso de IT derivado de contingencias profesionales que no hubiera sido objeto de recurso a través del procedimiento especial de revisión. El alta puede ser impugnada a través de Reclamación Previa ante la propia Mutua que cursó el alta, en el plazo de 11 días hábiles, de acuerdo con lo prevenido en el artículo 71.2 párrafo segundo de la LRJS; ésta deberá decidir sobre la misma en el plazo de 7 días hábiles, conforme determina el párrafo segundo del número 5 del mismo artículo, entendiéndose desestimada la Reclamación por efecto de silencio administrativo una vez transcurrido dicho plazo.
La Resolución desestimatoria, expresa o tácita, de la Reclamación Previa, podrá ser objeto de demanda ante la jurisdicción social en el plazo de 20 días hábiles, como preceptúa el párrafo segundo del número 6 del repetido artículo 71 de la LRJS.
PRECISIÓN
La diferencia entre el procedimiento especial de revisión estudiado anteriormente y este otro a través de Reclamación Previa, estriba en que, en este último, no se mantiene la situación de IT presunta, sino que el alta produce los efectos ordinarios de la misma desde su fecha; esto es, la reincorporación del trabajador a su puesto de trabajo y por tanto la extinción de la prestación económica de IT.
➡️Un supuesto a diferenciar: la anulación por el INSS de baja médica expedida por el Servicio Público de Salud
Estamos ante el supuesto de emisión de un nuevo parte médico de baja por el Servicio de Salud tras alta emitida por el INSS al haber transcurrido más de 365 días desde el inicio de una situación de IT. Se trata de una nueva emisión de baja médica expedida por el Servicio Público de Salud, que el INSS procede a anular; es decir, no nos encontramos ante un supuesto de alta sino de anulación de la baja🔍
No nos encontramos, pues, ante una impugnación de alta médica, sino que la anulación de la emisión de la baja por el INSS y por consiguiente su no producción de efectos, constituye una denegación de prestaciones de Seguridad Social, en estos casos, de prestaciones económicas de IT, de forma que el trámite administrativo de impugnación ha de seguir el cauce de la Reclamación Previa ordinaria, previsto en el artículo 71.1 y 2 LRJS.
De este modo, la Reclamación previa frente a la anulación de la nueva baja médica, se formulará en el plazo de 30 días hábiles contados a partir de la notificación de la misma. Su desestimación, ya sea expresa, o tácita por silencio administrativo, al transcurrir 45 días hábiles desde la interposición de aquélla, como prescribe el número 5 del mismo artículo, será recurrible ante la jurisdicción social en el plazo de 30 días hábiles, contados desde la fecha en que se notifique la denegación de la Reclamación Previa o desde el día en que se entienda denegada tácitamente, número 6 del mismo artículo 71 LRJS.
El procedimiento ante la jurisdicción social será, por tanto, no el especialísimo previsto para la impugnación de altas, sino el especial de reclamación de prestaciones de Seguridad Social.
